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Azoospermia Non-Ostruttiva:
i recuperi chirurgici di spermatozoi testicolari (MicroTESE)

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Il nostro Team si avvale dell’opera del Prof. Giovanni M. Colpi, che vanta una delle maggiori casistiche internazionali nel campo delle Azoospermie e delle Criptozoospermie relativamente al recupero chirurgico e microchirurgico di spermatozoi dai testicoli e dalle vie seminali da usare poi per fecondazione in vitro con ICSI. In particolare, egli, in diciotto anni di attività microchirurgica, ha sempre più perfezionato la tecnica di recupero di spermatozoi testicolari specificamente indicata nei casi di azoospermia nonostruttiva (NonObstructive Azoospermia), cioè la cosiddetta MicroTESE.

La MicroTESE permette al chirurgo, che lavora a 15-24 ingrandimenti (e in caso di necessità anche oltre) mediante l’utilizzo del microscopio operatore, di individuare con maggiore precisione le zone del testicolo che, per alcune caratteristiche peculiari (vicinanza alla rete vascolare, colore e dilatazione dei tubuli seminiferi), hanno una più elevata probabilità di contenere spermatozoi. In letteratura scientifica è riportato il recupero positivo di spermatozoi in una più elevata percentuale di pazienti con Azoospermia NonOstruttiva (NonObstructive Azoospermia) grazie a questa procedura microchirurgica (poco oltre il 60%) rispetto alle tecniche convenzionali (TESE).

Nella sua casistica personale su pazienti (oltre 800), di cui molti già sottoposti a TESE senza esito positivo in altri Centri, la percentuale di recupero con questa tecnica ha superato il 63%. Già nel 2009, in un suo studio (il primo randomizzato e controllato in letteratura internazionale: Colpi GM et al.: Microsurgical TESE versus Conventional TESE for ICSI in Non-Obstructive Azoospermia: a Randomized Controlled Study. Reprod Biomed Online 2009 Mar; 18(3):315-9), il Prof. Colpi aveva dimostrato che la MicroTESE è significativamente superiore alla TESE convenzionale nel recuperare spermatozoi allorché l’FSH è particolarmente elevato, e che essa consente comunque una percentuale di recuperi positivi maggiore della TESE a parità di volume testicolare.

Questi dati sono stati confermati in tutta la letteratura scientifica internazionale più recente. Commentando la meta-analisi di Bernie AM, Mata DA, Ramasamy R, Schlegel PN: Fertility and Sterility 2015, 104: 1099-1103, meta-analisi che dimostra inequivocabilmente la superiorità della MicroTESE rispetto alla TESE nella NonObstructive Azoospermia, Craig Niederberger commenta: “This … contribution to the literature makes the microdissection technique state of the art for the treatment of azoospermia due to spermatogenic dysfunction” [“Questo contributo alla Letteratura fa della MicroTESE il gold standard nel trattamento della Azoospermia NonOstruttiva”]. Inoltre con la microchirurgia viene evitato il danneggiamento del restante tessuto, riducendo così i possibili effetti collaterali.

Durante l'intervento il Prof. Colpi esegue d’ufficio anche una biopsia testicolare per la diagnosi istologica sullo stato della spermatogenesi, biopsia che viene letta “in cieco” da un patologo particolarmente esperto in questo settore. Il confronto tra il referto biologico (cioè il risultato della ricerca di spermatozoi da una piccola aliquota del tessuto asportato, eseguita da parte del biologo) e il referto istologico costituisce un controllo di qualità molto importante, generalmente trascurato altrove. In molti Centri, infatti, l’esperienza sui casi di azoospermia non ostruttiva è limitata a piccole casistiche, ed il rischio di una risposta biologica (impropriamente) negativa per la presenza di spermatozoi non può essere del tutto ignorato (vedi sotto). In aggiunta, l’esame istologico letto da un vero esperto è importante a scopo preventivo, in quanto più del 1,5% dei pazienti con Azoospermia Non-Ostruttiva (NonObstructive Azoospermia) alberga nei suoi testicoli cellule cancerose silenti (carcinoma in situ) che, prima o poi svilupperanno un tumore clinico: pertanto l’esame istologico risulta, in questi specifici casi, una preziosa misura di prevenzione di una possibile successiva patologia tumorale.

In genere è opportuno trascorrere una notte in ambiente ospedaliero; l'intervento viene eseguito in anestesia locale o generale, ed è assolutamente indolore anche nel post-operatorio e non cruento: l’attività lavorativa può essere ripresa regolarmente dopo soli due giorni dall’intervento (vedi anche: azoospermia); consulta il sito: www.microtese.ch


Annotazioni per il paziente azoospermico:
1) Grazie agli spermatozoi ottenuti dai recuperi chirurgici (MicroTESE, TESE) usati poi per ICSI, molti pazienti con Azoospermia NonOstruttiva (NonObstructive Azoospermia) hanno oggi la possibilità di avere figli geneticamente propri.
2) La Letteratura scientifica, e la nostra esperienza, dimostrano che nessun caso (anche se il volume testicolare è molto ridotto, anche se l’FSH è molto elevato, anche se in presenza di Sindrome di Klinefelter) deve essere considerato “a priori” un caso “perso”: è pertanto perlomeno discutibile l’atteggiamento di coloro che propongono e indirizzano unicamente e direttamente le coppie in cui l’uomo è affetto da Azoospermia NonOstruttiva (NonObstructive Azoospermia) alla inseminazione artificiale eterologa.
3) La MicroTESE è una procedura microchirurgica (indolore e sostanzialmente scevra di complicanze per il paziente) che richiede tempi operatori non brevi (vedi la Letteratura) con impegni di sala operatoria non prevedibili a priori (se l’intervento non recupera da un testicolo, è infatti necessario accedere chirurgicamente anche all’altro): pertanto va programmata in sedi in cui l’andrologo microchirurgo non sia pressato da esigenze di contenere l’intervento entro un lasso di tempo predeterminato da altri (magari trasformando in TESE ciò che era stato proposto come MicroTESE!).
4) La MicroTESE è una procedura microchirurgica che va eseguita ad alto ingrandimento (a 10-24 x : vedi la Letteratura scientifica): ciò è eseguibile ottimalmente solo con un microscopio operatore con ottiche di qualità, e non con gli “occhialini”.
5) La MicroTESE richiede, per ottenere le più alte percentuali di recuperi chirurgici positivi, una ottimale esperienza del Microchirurgo: la Letteratura (Ishikawa et al., 2010) ha dimostrato che la curva di apprendimento è lunga, che il tasso di recupero positivo continua a salire e diventa decoroso tra le 100 e le 150 MicroTESE; e Schlegel, l’ideatore della tecnica, ha recentemente scritto che il top dei risultati si ottiene solo dopo 500 MicroTESE.
6) Per un recupero positivo, nella maggior parte dei casi, il MicroChirurgo è condizione necessaria, ma non sufficiente: conta infatti enormemente l’esperienza dei Biologi nel microfrazionamento delle piccole aliquote di tessuto testicolare estratto con la MicroTESE e nella ricerca attenta, scrupolosa e lunga (a volte estremamente lunga) degli (spesso pochi) spermatozoi presenti. Come riportato ampiamente da tutta la Letteratura scientifica in merito, vi deve essere una presenza biologica all’interno della sala operatoria: e deve esserci più di un biologo, perché altrimenti un solo biologo non riesce a venire incontro alle esigenze del microchirurgo che sta operando e a dargli le risposte positive o negative in tempo utile. I biologi devono avere poi tempo a loro disposizione per proseguire la ricerca, se necessario, in Laboratorio: già nel 2004 la équipe del Prof. Colpi aveva dimostrato che protraendo, in caso di esito negativo entro la prima ora di ricerca biologica, la stessa ricerca per altre tre ore, la percentuale di recuperi positivi aumentava significativamente. Dati analoghi sono stati confermati in Letteratura dai Collaboratori di Schlegel in tempi recenti.
7) Ottenuti gli spermatozoi, e crioconservati, quando si passa al loro utilizzo con ICSI serve nuovamente una presenza biologica esperta che abbia tempo adeguato a disposizione. I microcontainers (paillettes o vials) ove gli spermatozoi recuperati erano stati congelati vanno scongelati con prudenza ad uno ad uno, scongelandone uno successivo solo se strettamente necessario: si tratta di materiale biologico limitato e prezioso per la coppia. La ricerca degli (spesso pochi) spermatozoi deve essere attenta, di essi devono essere selezionati quelli vivi (ricorrendo a tests specifici che non ledano la loro vitalità), e tra questi ultimi vanno identificati quelli normoconformati da usare per la ICSI. E’ evidente che tutta questa procedura richiede esperienza e impegno di tempo alquanto superiori a quelli usualmente necessari per praticare una ICSI con spermatozoi estratti da un liquido seminale più o meno alterato!
8) Questo spiega bene l’affermazione delle recenti Canadian Guidelines (2015) sulla gestione della Azoospermia NonOstruttiva (NonObstructive Azoospermia): "The testicular sperm extraction procedure should be offered to all men with NOA, but should only be undertaken in a Centre with expertise in MicroTESE and where an ICSI Laboratory with expertise in handling these samples is available" according to the Canadian Guidelines (Jarvi, 2015). (vedi: www.microtese.ch)

Pubblicazioni scientifiche più significative:

Colpi GM et al.:
Sperm retrieval for intra-cytoplasmic sperm injection in non-obstructive azoospermia.
Minerva Urol Nefrol. 2005 Jun;57(2):99-107. Review.


Colpi GM et al.:
Microsurgical TESE versus Conventional TESE for ICSI in Non-Obstructive Azoospermia:
a Randomized Controlled Study. Reprod Biomed Online 2009 Mar; 18(3):315-9


Colpi GM, Piediferro G, Scroppo FI, Colpi EM, Sulpizio P.
Surgery for male infertility: Surgical sperm retrievals.
In: Bjorndahl L, Giwercman A, Tournaye H, and Weidner W (eds), Clinical Andrology,
Informa Healthcare, London, 2010, ch. 12, pp. 95-104.]

Caroppo E, Colpi EM, Gazzano G, Vaccalluzzo L, Scroppo FI, D'Amato G, Colpi GM.
Testicular histology may predict the successful sperm retrieval in patients with non-obstructive azoospermia undergoing conventional TESE: a diagnostic accuracy study.
J Assist Reprod Genet. 2017 Jan;34(1):149-154. Doi: 10.1007/s10815-016-0812-3. Epub 2016 Sep 21.

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